活動日期

□2007/7/2-4 (一 ~ 三)        □2007/7/19-21 (四 ~ 六)      (請勾選梯次)

姓　　名

生　　日

民國　　年　　月　　日

性　　別

□男 　　 □女

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有無特殊疾病照顧需求

□有，疾病名稱：　　　　　　　　　　

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  （本會將視個人身體狀況，接受報名與否）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□否

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